Internacion domiciliaria - Atencion medica domiciliaria

Material y métodos
Se incluyeron en la revisión, los diferentes estudios controlados que evaluaron a los pacientes con EAECOP atendidos en el departamento de emergencias y que dentro de las 72 horas asignados al azar a dos grupos: internación domiciliaria u hospitalización. Los criterios de exclusión en cuanto a las características de los enfermos fueron: alteración en el nivel de conciencia, confusión aguda, cambios agudos radiográficos o electrocardiográficos, pH arterial < 7.35 o comorbilidades. Los individuos asignados a internación domiciliaria debían estar bajo el cuidado de una enfermera especialista en patología respiratoria y bajo supervisión del equipo médico del hospital. Los ensayos se identificaron mediante una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Cochrane, Science Citation Index, Embase, Medline, UK National Research Register, Web of Science, sitios en la web de las principales revistas de enfermedades respiratorias y las publicaciones de la European Respiratory Society, American Thoracic Society, British Thoracic Society y Thoracic Society of Australia and New Zealand, sin restricciones de idioma y con una fecha límite correspondiente a mayo de 2003. Además, se contactó a expertos sobre el tema a fin de obtener los estudios no publicados. Dos investigadores en forma independiente seleccionaron los ensayos y evaluaron la calidad metodológica.

En cuanto a la metodología estadística, todos los datos se recogieron mediante formularios estandarizados. En los casos en que fue posible, se tomó contacto con los autores de cada ensayo para verificar la exactitud de los datos y obtener más información. Se combinaron los datos de todos los estudios. Para las variables continuas, se combinaron los datos mediante el modelo de efecto fijo con la determinación de la media y los intervalos de confianza del 95% (IC), mientras que para las variables discretas, se calculó el riesgo relativo de efecto fijo (RR) y los IC. La heterogeneidad entre las estimaciones conjuntas se examinó mediante el método de DerSimonian y Laird. Se consideró significativo un valor de p < 0.05.

Resultados
Se incluyeron siete estudios controlados y aleatorizados. Dos investigadores estuvieron completamente de acuerdo con la calidad e inclusión de los ensayos. Todos excepto tres estudios informaron adecuadamente los abandonos. Los ensayos incluidos informaron las medidas de resultados dos a tres meses después de la exacerbación inicial. Todos los estudios con 754 participantes brindaron datos sobre las tasas de readmisión hospitalarias. Estas no fueron significativamente diferentes entre los grupos de internación domiciliaria versus internación nosocomial (RR 0.89, IC 0.72-1.12). Seis ensayos con 729 participantes informaron datos sobre la mortalidad. La mortalidad no fue estadísticamente diferente entre los dos grupos (RR 0.61, IC 0.36-1.05). Seis estudios comunicaron datos sobre el número de pacientes que se presentaron con EAEPOC. Estos seis ensayos examinaron un total de 2 786 pacientes con EAEPOC, 744 (26.7%) de los cuales cumplieron los criterios de inclusión. Cuatro estudios informaron datos sobre los análisis de costos, los cuales demostraron un sustancial ahorro con la internación domiciliaria. Dos de ellos encontraron un ahorro con la internación domiciliaria (533 libras [975 dólares, 807 euros] por paciente) comparado con la hospitalización (649 libras [1 188 dólares, 967 euros] por paciente). Otro ensayo demostró que la media de los costos de atención para la internación domiciliaria fue casi la mitad de la correspondiente a la hospitalización (877 libras versus 1 753 libras, respectivamente), con un ahorro de 433 días de cama/año. Otro estudio más evidenció un ahorro de 201 días de cama/año con la internación domiciliaria.

Discusión y conclusión
Comentan los autores que en esta revisión no encontraron diferencias significativas entre la internación domiciliaria y la hospitalización en cuanto a las tasas de readmisión y mortalidad dos a tres meses después de una exacerbación inicial de EPOC. Esto sugiere que pacientes seleccionados con EAEPOC que concurren a la guardia pueden ser tratados de manera segura y exitosa en su domicilio con el soporte adecuado de enfermeras especializadas y un equipo multidisciplinario. Cuatro ensayos informaron un sustancial ahorro en los costos y ocupación de camas con los esquemas de internación domiciliaria. Estos estudios no incluyeron los días de fin de semana en sus análisis, lo cual pudo haber subestimado los costos. También hay una posibilidad de sesgo de publicación por la cual se pudieron haber pasado por alto estudios no publicados con resultados negativos, aunque los autores refieren haber realizado una búsqueda bibliográfica sistemática a fin de identificar todos los estudios potencialmente relevantes. Esta estrategia pudo haber minimizado cualquier sesgo.

Como limitaciones de esta revisión señalan: la dificultad para comparar los esquemas de internación domiciliaria por las diferencias en las intervenciones y el modo de incorporar a los pacientes; la escasez de datos sobre los costos que no permite extraer conclusiones; la inclusión de medidas de resultados distantes (tasas de readmisión, mortalidad) lo que no permitió obtener información sobre la rapidez de la recuperación después de las exacerbaciones agudas. Por otro lado, esta revisión indica que la internación domiciliaria no constituye una opción válida para la mayoría de los pacientes con EAEPOC debido a que sólo uno de cuatro pudo tratarse de este modo, aunque esta cifra puede significar una subestimación debido a los criterios de inclusión estrictos y a que posiblemente muchos individuos rehusaron participar.

En conclusión, los esquemas de internación domiciliaria para los individuos con EAEPOC pueden utilizarse como una alternativa a la hospitalización y constituyen una opción segura y efectiva para pacientes seleccionados. Los resultados de esta revisión deberían alentar a los médicos a considerar esta forma de tratamiento. Sin embargo, si bien los resultados son promisorios, es necesaria la realización de ensayos apropiados que incluyan criterios de valoración más relevantes tales como satisfacción, preferencia, calidad de vida y la organización de este modelo de internación (multidisciplina). Además, debe incorporarse la evaluación económica de los costos directos e indirectos y la descripción de los recursos requeridos para establecer la internación domiciliaria.

Ref: NEUMO

Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIIC
en base al artículo original completo publicado por la fuente editorial.

Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) 2002